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Bulletin d'adhésion

Pour adhérer, recopiez ou imprimez le bulletin d'adhésion ci-dessous. Vous pouvez également télécharger le bulletin d'adhésion en PDF (le lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre).

NOM :……………………………………………
PRENOM :……………………………………………
ou NOM DE L’ORGANISME :……………………………………………

ADRESSE :……………………………………………
C.P :……………………………………………
VILLE :……………………………………………

Mail : ……………………………………………@……………………………………………
Téléphone :……………………………………………

Facultatif mais important pour nous :
PROFESSION Père :…………………………………………… Age :……………………………………………
PROFESSION Mère :…………………………………………… Age :……………………………………………
Nombre total d’enfants :……………
Ages :……………………………………………
Prénoms de vos enfants utilisant la modalité tactile :
…………………………………………… Age :………………………
…………………………………………… Age : ……………………

Ci-joint un chèque de :
- adhérent 10,00 euros
- bienfaiteur 15,25 euros et plus

Date :……………………………………………

Déduction du revenu imposable articles 200 et 238 du code général des impôts.

11 bis, rue des Novalles
BP 93 - 21240 TALANT
Tél: 33 (0)3 80 59 22 88
Fax: 33 (0)3 80 59 22 79

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